Ambito territoriale di_______________ 

Allegato 5 – Scheda analitica specifica Interventi gestionali – Tipologia E 
Domanda di accesso agli interventi di permanenza temporanea – pronto intervento/sollievo (misura E). 
Programma operativo regionale “Dopo di Noi” DGR 296/2017 

Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________ ad integrazione dell’istanza di valutazione presentata  
CHIEDE 
Sulla base della DGR 296/2017 – Allegato B, l’accesso al contributo giornaliero fino ad €  ( somma da quantificare da parte dell’ambito commisurato al reddito famigliare, per ricovero di pronto intervento, per massimo 60 giorni, per sostenere il costo della retta assistenziale presso (barrare la tipologia che interessa e indicare il nome della realtà/struttura): 

 Le tipologie di residenzialità previste dal presente Programma ____________________________ 
 Comunità Alloggio ______________________________________________________________________ 
 Comunità Socio-sanitarie ________________________________________________________________ 
 Residenze Sanitarie per Disabili ___________________________________________________________ 

e a tal fine  
DICHIARA
(Barrare le voci che interessano) 
 
 Che la persona si trova in situazione di emergenza determinata da: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Che la condizione di emergenza pregiudica la possibilità di mettere in atto i supporti necessari a garantire la permanenza della persona presso il proprio contesto di vita; 
 Che la persona non è inserita gratuitamente presso unità d’offerta socio-sanitarie accreditate. 

Data e luogo ______________________                       Firma __________________________ 
 
Estratto di informativa relativa alla Privacy  
I dati raccolti potranno essere comunicati, anche con strumenti informatici, nel rispetto delle previsioni del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, ai soggetti erogatori del servizio, oltre che al Comune di residenza, all’Ufficio di Piano,  territorialmente competente e a Regione Calabria. L’informativa integrale sul trattamento dei dati personali è disponibile sui siti istituzionali dei diversi Enti che partecipano all’erogazione dei servizi. 
 
Data e luogo ____________________                            Firma ________________________________