Ambito territoriale di ___________________

Allegato 3 – Scheda analitica specifica Interventi gestionali – Tipologia C 
Domanda di accesso alle misure a sostegno della domiciliarità in soluzioni alloggiative. 
Programma operativo regionale “Dopo di Noi” DGR 296/2017 

Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________ ad integrazione dell’istanza di valutazione presentata  
CHIEDE 
Sulla base della DGR 296/2017 –  l’accesso ai contributi di seguito riportati: 
 C.1 Voucher per sostenere la residenzialità in gruppo appartamento con Ente Gestore; 
 C.2 Contributo per sostenere la residenzialità autogestita da persone con disabilità grave; 
 C.3 Buono mensile per sostenere le esperienze di housing/cohousing. 

e a tal fine  
DICHIARA 
(Barrare le voci che interessano) 
 
 Che la persona è già inserita in una delle tipologie di residenzialità previste dal presente Programma; 
 Che vi è la prospettiva di un prossimo inserimento nelle citate tipologie di  residenzialità; 
 La disponibilità dell’abitazione di proprietà della persona/famiglia; 

DICHIARA ALTRESI’  
 
Per la misura  C.1
 Di non essere beneficiario del Buono per accompagnamento alla vita indipendente ( FNA); 
 Di non avere in essere interventi legati alle sperimentazioni in materia di Vita indipendente; 
 Di non essere titolare della Misura del Reddito di Autonomia disabili; 
 Di non beneficiare del Servizio di Assistenza Domiciliare comunale (SAD); 
 Di non beneficiare del voucher per percorsi di accompagnamento all’autonomia del presente Programma.  
 Di non frequentare servizi diurni ; 
 Di frequentare il servizio diurno di seguito riportato ________________________________________ 

Per la misura C.2 
 Di sostenere spese per assistenti personali regolarmente assunti o servizi di assistenza tutelare/educativa o sociale per un totale annuo pari a € _______________________________. 
 Di non essere titolare della Misura del Reddito di Autonomia disabili; 
 Di non beneficiare del voucher per percorsi di accompagnamento all’autonomia del presente Programma. 

 
Per la misura C.3.: 
 Di sostenere spese per assistenti personali regolarmente assunti o servizi di assistenza tutelare/educativa o sociale per un totale annuo pari a € _____________________________. 
 Di non essere titolare della Misura del Reddito di Autonomia disabili; 
 Di non beneficiare del voucher per percorsi di accompagnamento all’autonomia del presente Programma.  

Data e luogo ______________________                       Firma __________________________ 

 
Estratto di informativa relativa alla Privacy  
I dati raccolti potranno essere comunicati, anche con strumenti informatici, nel rispetto delle previsioni del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, ai soggetti erogatori del servizio, oltre che al Comune di residenza, all’Ufficio di Piano territorialmente competente e a Regione Calabria. L’informativa integrale sul trattamento dei dati personali è disponibile sui siti istituzionali dei diversi Enti che partecipano all’erogazione dei servizi. 
 
Data e luogo ____________________                            Firma ________________________________